Imagine que você esteja no aconchego do seu lar e recebe um comunicado do seu plano de saúde avisando sobre o descredenciamento de um serviço que você costuma usar. E agora?
Respira fundo, porque não é o fim do mundo e você tem como lidar com isso.
Inclusive, separamos este conteúdo para explicar o que é esse processo de descredenciamento, por que ele acontece, quais são as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o que você pode fazer nessas situações.
Mas vamos aqui adiantar uma pequena e importante informação: agora você pode fazer a portabilidade para um outro plano de saúde caso você fique insatisfeito com um descredenciamento de um hospital que você ou seu cônjuge goste!
Vamos lá?
O que é o descredenciamento de um plano de saúde?
Imagine que eu contratei um plano de saúde para proteção da minha família há 3 meses e, altas horas de uma 3a feira, meu filho de 3 anos começa a ficar com uma febre alta que não passa de jeito algum.
Eu e minha esposa entramos em nosso carro e nos dirigimos àquele hospital do nosso bairro conhecido por ter um baita serviço de pediatria mas, quando tentamos dar entrada no pronto-socorro, somos informados que o plano de saúde descredenciou o hospital!
Pois é, o descredenciamento é exatamente isso: a exclusão de um hospital da rede credenciada do plano de saúde, o que limita ou encerra o acesso dos beneficiários do plano de saúde àquele hospital.
Pior é que até alguns meses atrás, essas importantes mudanças na rede hospitalar seriam “descobertas” pelos beneficiários quando eles efetivamente precisassem utilizar o hospital de preferência.
Como dever ter ficado claro, cada plano de saúde tem uma lista de parceiros, que são os hospitais, clínicas, laboratórios, médicos, fisioterapeutas e outros especialistas que você pode acessar quando precisa de cuidados médicos.
Então, quando um desses parceiros é descredenciado, ele deixa de fazer parte dessa lista.
E por que isso acontece?
Pode ser por vários motivos, como o hospital ou a clínica pedir um valor acima do que o plano de saúde está disposto a pagar por cada procedimento/atendimento ou simples desacordos em relação a contratos e políticas de atendimento.
Às vezes, também pode ser uma questão de exigências da própria ANS que foram descumpridas pelo prestador de serviço.
E, infelizmente, essa prática tornou-se bem comum nos últimos anos, gerando um descontentamento crescente entre usuários de planos de saúde.
Por isso, ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) resolveu agir para tentar minimizar o prejuízo e a insatisfação dos beneficiários, criando novas regras para que essas mudanças na rede hospitalar ocorram de forma mais justa e sem sustos.
E perceba que estamos frisando apenas as mudanças na rede hospitalar, ok? Ou seja, o descredenciamento de clínicas, laboratórios e médicos pode (vai!) continuar acontecendo, mas ao menos a ANS regulamentou o descredenciamento de algo crucial em um plano de saúde: os hospitais.
Leia também: Reembolso no plano de saúde: como solicitar, como funciona e o que diz a ANS.
O que fazer quando o plano de saúde descredencia um hospital?
O processo de descredenciamento de um hospital de determinado plano de saúde pode ser preocupante para os beneficiários, ainda mais se eles já estiverem em tratamento ou dependerem de alguma forma daquele hospital para procedimentos futuros.
Mas, fique tranquilo, separamos algumas etapas que você deve considerar se ou quando isso acontecer no seu plano de saúde:
Em caso de redução da rede hospitalar
Quando você descobre que a rede de hospitais do seu plano mudou, é importante verificar se ainda existe um número adequado de opções disponíveis para atender às suas necessidades.
Verifique se os hospitais restantes estão acessíveis e se contam com os serviços e especialidades médicas que você costuma ou pode precisar usar, inclusive e especialmente os serviços de urgência e emergência.
Se você sentir que a cobertura ficou comprometida, contate o plano para compreender as opções existentes e procurar outras alternativas, se for preciso.
Em caso de substituição de hospitais
Agora, se o plano de saúde substituir um hospital por outro, avalie se a nova opção oferece qualidade semelhante e as especialidades que você necessita (não se esqueça de analisar os serviços de urgência e emergência!).
Além disso, é importante verificar se a localização do novo hospital é conveniente para você.
Caso não seja, converse com o plano para encontrar soluções alternativas.
O que diz a ANS sobre a alteração de rede hospitalar dos planos de saúde
Em 2023, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 585/2023, que diz respeito à adoção de novas regras para mudança de rede hospitalar dos planos de saúde.
Agora, quando um hospital for excluído da rede do plano, a operadora é obrigada a enviar um aviso individualizado de descredenciamento aos beneficiários para informar as exclusões ou mudanças na rede.
E tem mais, se um hospital for muito importante e responsável por até 80% das internações na região de atendimento dele, a operadora não pode simplesmente retirá-lo. Ao invés disso, ela vai precisar substituí-lo por outro hospital com nível de atendimento semelhante.
E se o plano de saúde precisar trocar um hospital por outro, a análise da ANS vai considerar o quanto os beneficiários daquele plano usaram os serviços de saúde daquele hospital nos últimos 12 meses.
Isso vai garantir que o novo hospital ofereça serviços parecidos com os anteriores, especialmente em casos de emergência e urgência.
Agora, se tudo for feito dentro das regras e, ainda assim, você não estiver feliz com uma mudança dessas no seu plano de saúde, você agora não precisa mais ficar refém da situação!
Isso porque até antes dessa nova regulamentação, o beneficiário que tivesse recém-contratado um plano de saúde acabava não tendo mais acesso ao hospital que o fez optar exatamente por aquele plano e, pior, talvez tivesse até que pagar uma multa pelo cancelamento antecipado do plano.
A partir dessa nova regulamentação, em caso de descontentamento com o descredenciamento de um hospital que o beneficiário julgue importante, ele/a poderá fazer a portabilidade de carências para um outro plano de saúde sem a necessidade de esperar o prazo mínimo de permanência no plano original, que costuma ser de 1 a até 3 anos.
Pode até não ser a melhor solução do mundo, mas ao menos a partir de agora o beneficiário não é mais refém de uma situação desconfortável que acontecia com cada vez mais frequência!
Em quais situações é possível que haja o descredenciamento de estabelecimentos e profissionais de saúde?
De forma objetiva, podemos dizer que esses descredenciamento pode ser dar por:
- violação dos termos contratuais
- descumprimento dos padrões de qualidade por parte dos hospitais e serviços
- reestruturação da rede de prestadores de serviço
- falta de pagamento por parte da operadora
- baixa demanda de pacientes beneficiários do plano
Então, por exemplo, imagine que um hospital credenciado esteja descumprindo os padrões de qualidade exigidos pelo plano de saúde. Isso pode envolver questões de higiene inadequada, má conduta médica ou falta de equipamentos específicos.
Neste caso, o plano de saúde pode optar por descredenciar o hospital para garantir que seus beneficiários recebam cuidados de saúde de melhor qualidade em outros estabelecimentos.
Vale a pena mover uma ação em caso de descredenciamento de hospitais?
Uma ação em caso de descredenciamento de hospitais pode ser considerada se houver violação dos termos do contrato por parte da operadora de saúde ou se esse descredenciamento impactar um determinado tratamento pelo qual estiver passando o beneficiário ou seus dependentes.
Mas, antes de tomar essa decisão, vale a pena revisar o contrato com cuidado para entender todos os direitos e responsabilidades de ambas as partes.
Além disso, é sempre bom procurar a orientação de um advogado especialista em direito da saúde para avaliar se uma ação legal é viável ou não
Inclusive, eles podem até ajudar a encontrar outras opções para resolver a situação, que podem ser mais rápidas e menos burocráticas do que recorrer ao tribunal.
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Com tantas opções disponíveis, pode parecer um desafio encontrar uma operadora que atenda às suas necessidades específicas.
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Conclusão
Viu só como um descredenciamento no plano de saúde não é o fim do mundo? Nessas horas, é essencial manter a calma e agir de forma proativa.
Buscar informações detalhadas sobre os motivos do descredenciamento, explorar alternativas dentro da rede credenciada e, se necessário, considerar a possibilidade de portabilidade para outro plano são passos importantes a serem considerados.
Com as regras atualizadas da ANS, os beneficiários ganharam mais transparência e proteção, o que pode facilitar ainda mais a busca por soluções adequadas.
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