A coparticipação em planos de saúde é uma forma dos beneficiários participarem de uma pequena parte das despesas médicas que eles próprios utilizam, enquanto o plano cobre grande parte dos custos.
Essa estrutura pode ser interessante para quem busca um equilíbrio entre mensalidades mais acessíveis e a cobertura de um bom plano de saúde.
Contudo, há não muito tempo as operadoras de saúde praticamente só trabalhavam com a coparticipação total, um cenário que mudou especialmente quando a Amil e a GNDI passaram a oferecer também a opção da coparticipação parcial.
Entender as diferenças entre essas opções é essencial para escolher o plano mais adequado às necessidades de cada pessoa e empresa, considerando não só os valores mensais, mas também os gastos extras que podem surgir durante a utilização do plano.
Por isso, a Drs. protect, ao longo deste conteúdo, detalhará o que caracteriza cada tipo de coparticipação, os serviços não incluídos, além das vantagens e orientações sobre como fazer a escolha ideal.
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O que é coparticipação em planos de saúde?
A coparticipação é uma forma do usuário do plano de saúde assumir parte dos custos referentes aos procedimentos médicos que ele/a utilizar, como consultas, exames e atendimentos de urgência.
Como a coparticipação “induz” o usuário a usar o plano de saúde da forma mais correta possível, por exemplo retornando a uma consulta médica em até 30 dias da 1a consulta ao mesmo médico, seu principal objetivo é a redução dos custos das operadoras de saúde e, consequentemente, redução das mensalidades em comparação com planos tradicionais sem coparticipação.
A coparticipação é cobrada do beneficiário somente quando há uma efetiva utilização dos serviços, o que pode ser interessante para pessoas que não fazem uso constante do plano, mas desejam ter a segurança de contar com ele quando necessário.
Na prática, o cliente paga um valor adicional pequeno sempre que utiliza determinados serviços médicos, valor esse que pode ser tanto uma porcentagem (%) sobre o custo do procedimento para o plano de saúde ou uma quantia fixa relativamente pequena (em R$).
Em muitos casos, por sinal, as operadoras de saúde colocam um teto máximo de coparticipação mensal que o beneficiário pode ter que pagar, o que ajuda a não haver cobranças gigantes e abusivas.
E essa oferta tem sido tão interessante aos olhos do consumidor que, hoje (setembro 2024), mais da metade dos planos de saúde contratados prevêem algum tipo de coparticipação!
O que não pode ser cobrado na coparticipação?
Em 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) emitiu a Resolução Normativa 433 que visava estabelecer limites para o valor da coparticipação e definir procedimentos que não poderiam ser tarifados.
Porém, alguns meses depois o STF determinou que tal ação da ANS extrapolava suas obrigações e invadia definições que, aos olhos da lei, deveriam ser dos poderes Executivo e/ou Legislativo.
Como consequência, a ANS emitiu a Resolução Normativa 434 que revogava a RN 433!
Por conta dessa pequena confusão, infelizmente muitas pessoas continuam achando que a as proibições de cobrança da coparticipação em consultas com médicos generalistas e atendimentos de urgência e emergência continuam válidas, como preconizava a RN 433. Porém, isso não mais está valendo!
Como consequência, as operadoras e seguradoras de saúde continuam tendo maior liberdade para definir os procedimentos em que cabe a cobrança de coparticipação e, também, seus valores.
Ainda assim, em outubro de 2023 a 3ª Turma STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu que o valor cobrado de coparticipação não deve ser superior a 50% do custo que a operadora de saúde tem com o prestador de serviço.
Na mesma decisão, além de estabelecer que as condições da coparticipação estejam previstas no contrato do plano de saúde, o STJ também salientou que a cobrança da coparticipação não pode ser abusiva nem severo fator restritivo de acesso aos serviços médicos-assistenciais.
Ou seja, em resumo, o STJ tentou colocar barreiras para que a cobrança da coparticipação não impeça os usuários de continuar pagando pelo plano de saúde nem que não consigam ter acesso a procedimentos médicos por conta de custo elevado e proibitivo.
Esses pontos são fundamentais para garantir que o plano de saúde mantenha a função de proteger financeiramente o beneficiário, especialmente em casos de emergência ou quando os custos médicos são mais elevados.
Qual a diferença entre coparticipação total e coparticipação parcial?
Agora que já entendemos o conceito de coparticipação e a evolução da sua regulação, é importante diferenciar os dois principais tipos de coparticipação: a total e a parcial.
Ambos têm particularidades que podem influenciar na escolha do plano de saúde, dependendo do perfil do usuário.
E esse conhecimento é importante pois, atualmente, a Amil, a GNDI e a Unimed, três das maiores operadoras de saúde do país, só permitem a comercialização de planos de saúde com coparticipação!
Planos com coparticipação total
Nos planos de coparticipação total, o usuário arca com uma porcentagem fixa dos custos ou um pequeno valor fixo em R$ em todos os procedimentos ou eventos realizados.
Isso significa que, independentemente do tipo de serviço utilizado, uma pequena parte sempre será paga pelo beneficiário.
Esses planos costumam oferecer mensalidades entre 25% e até 40% mais baixas do que os planos sem coparticipação, já que há uma previsão de que o usuário participará ativamente no pagamento dos serviços.
Além disso, o plano de coparticipação total é ideal para quem busca um controle maior dos custos de saúde, mas que não fazem tanto uso do plano de saúde.
Ou seja, pessoas com doenças crônicas, que precisam realizar exames constantemente, ou famílias com crianças pequenas, que costumam utilizar bastante o plano de saúde , precisam pensar bem se esse tipo de oferta é uma boa alternativa.
Já as pessoas que utilizam o plano de saúde de forma esporádica podem encontrar na coparticipação total uma boa alternativa para pagar mensalidades mais acessíveis.
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Planos com coparticipação parcial
Já nos planos com coparticipação parcial, apenas terapias (psicólogo, nutricionista, fonoaudiólogo e fisioterapia) têm cobrança de coparticipação, enquanto todos os outros procedimentos ou eventos não terão essa pequena cobrança por evento.
Essa modalidade de coparticipação, assim, oferece maior controle sobre os gastos com o plano de saúde, já que o valor a ser pago é mais previsível.
Além disso, é uma boa opção para quem utiliza o plano ocasionalmente ou apenas em situações específicas.
A principal vantagem dos planos com coparticipação parcial é a flexibilidade em relação aos custos, já que apenas alguns procedimentos são tarifados.
Isso pode trazer tranquilidade para quem precisa de atendimento médico com maior frequência, pois os serviços de maior custo não terão cobrança da coparticipação.
Porém, o custo de um plano de saúde com coparticipação parcial é maior do que o mesmo plano com coparticipação total, o que é bastante lógico e razoável.
Quais as vantagens da coparticipação total e parcial?
Ambas as modalidades de coparticipação apresentam vantagens, que variam de acordo com o perfil de utilização do beneficiário.
No entanto, é importante analisar com cuidado cada uma dessas características para tomar uma decisão bem fundamentada.
Coparticipação total:
- Mensalidades (ainda mais) reduzidas, permitindo um plano de saúde acessível
- Ideal para quem usa o plano apenas ocasionalmente e prefere pagar menos mensalmente
Coparticipação parcial:
- Maior previsibilidade de custos, pois grande parte dos eventos e procedimentos não tem a cobrança da coparticipação
- Tranquilidade de realizar procedimentos de maior complexidade sem pequenos custos extras para o usuário
- Boa opção para quem faz uso de terapias com maior regularidade ou precisa de coberturas específicas
Como escolher o melhor plano de saúde para você?
Escolher o melhor plano de saúde exige uma análise cuidadosa das opções de coparticipação, além de outros fatores relevantes.
A seguir, preparamos um passo a passo para ajudar na tomada de decisão. Veja!
1. Analise sua frequência de uso
Se o uso do plano de saúde for esporádico, a coparticipação total pode ser uma escolha viável. Caso contrário, a coparticipação parcial pode ser mais adequada para evitar custos elevados com procedimentos frequentes.
2. Compare os valores das mensalidades
É importante verificar a diferença de custo entre os dois tipos de coparticipação e avaliar se a economia na mensalidade compensa os gastos que podem surgir com a coparticipação.
3. Considere os serviços cobertos
Veja quais procedimentos terão coparticipação e avalie se eles estão de acordo com o tipo de atendimento médico que você costuma utilizar.
4. Verifique as condições contratuais
Analise com atenção as regras e limites da coparticipação para evitar surpresas durante o uso do plano.
5. Consulte a rede de atendimento
Verifique a qualidade e a abrangência da rede credenciada, garantindo que os serviços oferecidos atendem às suas expectativas.
Conclusão
Entender as diferenças entre coparticipação total e parcial é essencial para quem busca um plano de saúde adequado às suas necessidades.
Isso porque cada modalidade oferece vantagens específicas, dependendo do perfil de uso do beneficiário.
A coparticipação total pode ser mais indicada para quem utiliza o plano esporadicamente e deseja pagar mensalidades mais baixas.
Já a coparticipação parcial é uma escolha interessante para quem faz uso regular de terapias e prefere maior previsibilidade nos custos.
A escolha entre esses modelos deve levar em consideração tanto o orçamento disponível quanto a frequência de uso do plano, além dos tipos de cobertura oferecidos.
Dessa forma, é possível garantir uma assistência médica que combine proteção financeira e acessibilidade, ajustada ao perfil individual de cada usuário.
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