Plano de Saúde

A Coparticipação é uma forma das Operadoras e Seguradoras de Saúde tentarem diminuir as utilizações ditas indevidas dos Planos de Saúde.

Como elas fazem isso?

Colocando pequenas taxas a serem pagas pelo cliente a cada evento realizado (exemplo: consulta médica ou exame), incentivando a utilização do Plano de Saúde da forma mais correta possível.

Essas taxas adicionais são normalmente chamadas de Coparticipação e podem ser um percentual do valor do evento utilizado ou um valor fixo em reais pago a cada tipo de evento realizado.

Se a Coparticipação é uma forma de “conter dentro de limites” a utilização dos Planos de Saúde, o objetivo final deste controle é fazer com que os Preços dos planos COM Coparticipação sejam mais baratos do que os preços dos planos SEM Coparticipação.

Quanto menor a utilização dos Planos de Saúde, menor os custos das operadoras e seguradoras de Saúde com hospitais, médicos, laboratórios etc. e, portanto, menor o Preço dos planos COM Coparticipação.

Resultado: os Planos de Saúde com Coparticipação são de 10% a até 40% mais baratos do que os mesmos Planos de Saúde sem Coparticipação.

Os benefícios do Plano de Saúde (Empresarial, por Adesão ou Individual/Familiar) são tão claros que não se discute mais a sua importância, apenas a sua extensão e impacto.

Dentre os impactos positivos para a empresa e seus colaboradores, entendemos como os cinco mais importantes:

1) Garantia de atendimento e tratamento;

2)  Redução de afastamentos e faltas;

3) Aumento da Produtividade;

4) Valorização dos funcionários traz comprometimento;

5) Atração e retenção de talentos geram Resultados.

Seja qual for o seu Plano de Saúde (Empresarial, por Adesão ou Individual/Familiar), ele terá dois tipos de reajustes:

1) Reajuste anual por variação de custos, que ocorre no aniversário da apólice;

2) Reajuste por variação de faixa etária que, como o nome já explica, ocorre de acordo com mudança de idade do beneficiário.

Se quiser saber as regras de funcionamento destes reajustes por tipo de Plano de Saúde (Individual/Familiar, por Adesão e Empresarial), acesse o artigo com a explicação completa.

Sim, isso é possível, desde que o aposentado tenha contribuído financeiramente para o Plano de Saúde, excluindo portanto desse direito os casos em que a empresa arcava com 100% dos custos.

É importante ressaltar que a Coparticipação não se caracteriza aqui neste caso como contribuição.

Se o aposentado contribuiu para o Plano de Saúde por 10 anos ou mais, ele (e seus dependentes) têm direito de se manter no Plano de Saúde enquanto a empresa oferecer esse benefício aos seus colaboradores e desde que ele não seja admitido em outro emprego.

Se o aposentado contribuiu para o Plano de Saúde por menos de 10 anos, ele tem direito a permanecer no plano por tempo equivalente ao tempo que contribuiu para o Plano de Saúde Empresarial antes de se aposentar.

Ah! Vale ressaltar que ele deve pagar o valor mensal do plano, ok?

Sim, isso é possível, desde que o demitido tenha contribuído financeiramente para o Plano de Saúde, excluindo portanto desse direito os casos em que a empresa arcava com 100% dos custos.

É importante ressaltar que a Coparticipação não se caracteriza aqui neste caso como contribuição e que a pessoa não tenha sido demitida por justa causa.

Cumpridas essas exigências, o demitido (e seus dependentes) têm direito de manter o Plano de Saúde Empresarial por um período equivalente a um terço do tempo em que permaneceu com vínculo empregatício e contribuiu financeiramente com o plano, com prazo mínimo de permanência a partir da demissão de 6 meses e máximo de 24 meses.

Aliás, o colaborador também deve pagar o valor mensal do plano, certo?

Se você já tem um Plano de Saúde contratado a partir de Janeiro de 1999, não importa qual o tipo do seu plano (Individual, Familiar, por Adesão ou Empresarial), você tem direito a trocar de Plano e fazer, como alguns dizem, a Portabilidade de Carências e, até, ter CARÊNCIA ZERO.

Para tanto, precisa apenas seguir as 4 regras da ANS:

1) Você tem que estar com seu Plano de Saúde ativo e com pagamento em dia;

2) Se é a 1ª Portabilidade que você fará, você tem que estar há 2 anos no atual Plano de Saúde;

3) Se é a 2ª Portabilidade que você fará, você tem que estar apenas há 1 ano no atual Plano de Saúde;

4) O Plano de Saúde para o qual você pretende migrar tem que ter preço IGUAL ou MENOR do que o preço do plano atual.

O ponto importante é que muitas Operadoras de Saúde permitem que você assine um Aditivo de Redução de Carências e tenha uma redução de carência relevante num Plano Empresarial com até 29 beneficiários, mesmo que você não cumpra todos os pré-requisitos mencionados.

Já para Planos de Saúde Individual, Familiar ou por Adesão, essas “facilidades” não existem.

Nos Planos de Saúde Empresariais com mais de 30 beneficiários, a operadora pode rescindir o contrato sem motivo algum.

Desde que isso conste em cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, conforme dispõe o artigo 17, da Resolução Normativa 195; nesse caso, deve respeitar-se o período de 12 meses de vigência e o aviso prévio de 60 dias.

Por outro lado, os Planos de Saúde Individuais e Familiares contam com maior proteção da lei, visto que o artigo 13 da Lei 9656/98 proíbe essa rescisão unilateral imotivada.

A operadora, nesses planos, poderá rescindir unilateralmente apenas nos casos de inadimplência por um período superior a 60 dias ou fraude.

E, ainda assim, deve comprovadamente notificar o beneficiário até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Em 2019, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, numa ação proposta em face da Unimed, entendeu que as empresas com menos de 30 beneficiários têm a mesma vulnerabilidade dos consumidores das modalidades Individual ou Familiar. Estabelecendo, portanto, em sua decisão que operadoras de Planos privados de Saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.

Em agosto de 2019, a Justiça Federal decidiu pela nulidade do parágrafo único do artigo 17 da Resolução Normativa 195 da ANS, que estabelecia as regras de cancelamento dos Planos de Saúde.

Em março de 2020, a ANS soltou a Resolução Normativa 455 que, justamente, anulou o citado artigo.

Como consequência, o cliente de um Plano de Saúde Empresarial ou por Adesão poderia rescindir seu contrato ou Apólice SEM cumprir o período de um ano de fidelidade e nem arcar com o pagamento do pré-aviso de 60 dias.

Porém, e esse é um grande porém, a citada decisão da Justiça AINDA NÃO FEZ com que as Operadoras de Saúde deixassem de cobrar multas por conta de cancelamentos de Planos de Saúde Empresariais ou por Adesão.

Então, se você pretende trocar seu Plano de Saúde Empresarial ou por Adesão por outro mais barato ou mesmo mais completo, fique atento. 

Caso a Operadora de Saúde insista em querer fazer valer as multas por rescisão contratual, procure um advogado para proteger os seus direitos.

Muita gente acaba não trocando de Plano de Saúde Empresarial por causa das carências. Com isso, passam anos pagando boletos altíssimos só para não precisar cumprir as carências novamente, porém tanto a Lei nº 9656, quanto a Súmula 21 da ANS te protegem.

Dentro da mesma Operadora de Saúde você pode, sim, mudar de Plano de Saúde, levando todas as carências já cumpridas!

Não apenas isso: mesmo que você mude o tipo de contratação (sai de um Plano de Saúde Empresarial e vai para um Plano por Adesão, por exemplo), se você já tiver cumprido as carências, está liberado.

Detalhe importante: para que você tenha direito a usar essas carências já cumpridas, não pode ter havido uma interrupção entre os dois planos (o atual e o que você está migrando!).