Você já se viu numa situação em que precisou de atendimento médico e preferiu buscar um especialista fora da rede credenciada do seu plano de saúde?
O mais comum, nesses casos, é quando você quer continuar o tratamento com um médico de confiança que não faz parte do convênio ou mesmo ouvir a opinião de um médico renomado.
Nessas circunstâncias, o reembolso de despesas médicas é uma opção prevista em muitos planos de saúde, mas que nem todos os usuários conhecem bem.
Se você já enfrentou desafios para entender essa parte do seu plano de saúde ou simplesmente quer estar preparado para o futuro, continue conosco!
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Como funciona o reembolso no plano de saúde?
O reembolso no plano de saúde funciona como uma restituição financeira que a operadora faz ao beneficiário pelas despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
Primeiramente, o beneficiário realiza a consulta, exame ou outro procedimento com um prestador de serviços de saúde que não está na rede credenciada do plano de saúde.
Com os documentos em mãos, a operadora ou seguradora de saúde analisará a solicitação, verificará se o serviço está de acordo com o contrato e, se estiver tudo correto, procede com o reembolso.
Por fim, a operadora efetua o pagamento do reembolso na conta corrente do segurado.
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O que a ANS fala sobre reembolso?
Mas afinal, o que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) fala sobre a figura do reembolso no plano de saúde?
Segundo a ANS, para solicitar o reembolso o beneficiário deve apresentar documentos que comprovem o pagamento dos serviços, como nota fiscal ou recibo.
Além disso, a operadora tem o máximo de 30 dias, contando da data de solicitação, para concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso.
Mesmo se o contrato não prever reembolso, o beneficiário tem direito a ele em situações específicas, como a falta de profissional ou estabelecimento credenciado do seu município.
A ANS também ressalta que alguns contratos permitem a livre escolha de prestadores de serviços de saúde e o reembolso ocorre até o limite contratualmente previsto.
Além disso, a operadora deve observar a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) ao tratar os dados dos beneficiários para fins de reembolso.
Quando é possível pedir o reembolso no plano de saúde?
Consultas médicas fora da rede
O reembolso por consultas médicas com profissionais fora da rede credenciada é uma alternativa muito apreciada, pois dá uma liberdade maior aos beneficiários dos planos de saúde de ter acesso a uma gama infinita de médicos, clínicas, laboratórios e até hospitais.
Quando o beneficiário opta por efetuar uma consulta médica fora da rede credenciada do seu plano de saúde, ele/a paga o valor da consulta diretamente ao profissional e, posteriormente, solicita o reembolso junto ao seu plano.
Para isso, é importante ter em mãos os comprovantes de pagamento, que geralmente consistem em nota fiscal ou recibo com o serviço utilizado por fora do plano.
Medicamentos prescritos
Quando se trata de medicamentos prescritos, muitos beneficiários de planos de saúde podem pensar que não é possível haver a cobertura pelo plano de saúde, mas há condições em que isso pode, sim, acontecer.
Normalmente, esse benefício está associado a situações específicas, como internações hospitalares ou procedimentos em que o medicamento é crucial para a saúde do beneficiário, como nos casos de quimioterapia oncológica ou medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar.
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Urgência e emergência
Momentos de urgência e emergência requerem decisões rápidas e, muitas vezes, o atendimento médico mais próximo pode ser fora da rede credenciada do plano.
Com isso, é essencial saber que você tem o direito ao reembolso das despesas médicas, conforme previsto em muitos contratos de plano de saúde.
Isso porque, em cenários emergenciais, a última coisa com a qual você quer se preocupar são as burocracias.
A boa notícia é que a ANS determina regras específicas para garantir seu atendimento em momentos críticos, independentemente se o atendimento é feito dentro ou fora da rede credenciada.
Recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo
Se você já enfrentou a frustrante situação de ter um atendimento recusado por seu plano de saúde ou ter que lidar com um tempo de espera longo, o reembolso pode ser a solução.
É importante destacar que o tempo considerado razoável para o atendimento varia conforme o tipo de serviço requisitado e está regulamentado pela ANS.
Quando os prazos máximos são desrespeitados, as operadoras de saúde podem ser obrigadas a cobrir os custos de um serviço fora da sua rede credenciada.
Caso você se depare com a recusa injustificada de atendimento ou prazos de espera altos demais e que coloquem em risco o conforto ou mesmo a saúde do beneficiário, documente a sua experiência e reivindique o seu direito ao reembolso.
O que fazer quando o plano de saúde nega o reembolso?
Quando o plano de saúde nega o reembolso, existem algumas etapas que você pode seguir para tentar resolver a situação. Vamos conhecê-las?
- Verifique o Contrato: confira as cláusulas do seu contrato de plano de saúde para entender as condições de reembolso e se o serviço solicitado está coberto
- Reúna Documentação: certifique-se de ter todos os documentos necessários, como notas fiscais e recibos que comprovem as despesas médicas realizadas
- Contate a Operadora: entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa e verificar se há alguma pendência ou informação adicional necessária.
- Reclamação na ANS: se não conseguir resolver diretamente com a operadora ou seguradora de saúde, você pode abrir uma reclamação na ANS
- Assessoria Jurídica: em casos de negativas persistentes, pode ser útil buscar orientação de um advogado especializado em direito do consumidor ou direito da saúde
- Ação Judicial: se a situação não for resolvida administrativamente, é possível acionar a Justiça. Os pacientes têm até 10 anos para entrar com um processo judicial
Lembre-se de que cada caso é único e as ações a serem tomadas podem variar de acordo com as circunstâncias específicas do seu plano de saúde e da situação.
Como solicitar reembolso no plano de saúde?
Com isso, reúna a documentação e apresente qualquer documento hábil que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado, como nota fiscal ou recibo do prestador.
Acesse o site ou aplicativo da operadora, faça o login com seu CPF ou número do beneficiário e senha, e realize o cadastro de recibos no menu de reembolso.
Após isso, preencha um formulário específico da operadora, geralmente fornecido pela operadora, e anexe o comprovante de atendimento junto com as notas fiscais de todos os procedimentos e materiais necessários utilizados durante a consulta.
A operadora deverá concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso no prazo máximo de 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso pelo beneficiário.
Ah, e hoje em dia algumas operadoras de saúde já utilizam apps para facilitar todo esse trâmite, facilitando o envio de documentos e agilizando a programação do pagamento do reembolso em algo como 3-5 dias da solicitação!
Conclusão
Entender o processo de reembolso no plano de saúde é essencial para garantir que você seja compensado adequadamente por eventos realizados fora da rede credenciada do seu plano.
No entanto, é essencial estar ciente dos prazos, documentação necessária e procedimentos específicos para a solicitação do reembolso.
Por isso, mantenha sempre uma cópia dos documentos enviados e acompanhe o status da sua solicitação regularmente.
Além disso, lembre-se de que o conhecimento dos seus direitos e deveres enquanto consumidor é a melhor defesa contra possíveis contratempos!
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Eterno aprendiz, a experiência em mercados diferentes (Seguros, Linha Branca, gestão de Shopping Center, Banco de Investimento) traz cores e significados diferentes.
Cofounder da Drs. protect, seu desafio é a busca incessante pelos remédios certos que aliviem o Caixa das PMEs, como o Empréstimo a colaboradores sem custos e o Plano de Saúde Empresarial ideal para cada contexto.