Se a sua dúvida é “fiz um plano de saúde, quando posso usar?” saiba que essa é a sua dúvida e a de milhões de ansiosos por aí. Nada mais justo, né?
Afinal, sempre que compramos ou assinamos algo, a intenção é usar o quanto antes. Mas quando se trata de plano de saúde, precisamos considerar uma palavrinha bem importante e influente: a carência.
Esse é o período que você precisa esperar para usar alguns serviços de saúde depois de contratar um plano.
Por que existe o período de carência?
Basicamente, a carência existe para que as operadoras e seguradoras de saúde tenham condições financeiras de oferecer serviços a todos os seus clientes.
Se todo mundo assinasse um plano e pudesse imediatamente fazer cirurgias e tratamentos caros, as pessoas poderiam assinar o plano de saúde hoje e dois dias depois fazer uma cirurgia no joelho.
Nesse contexto, as operadoras e seguradoras de saúde teriam muito mais despesas do que receitas, pois muitas pessoas contratariam os planos de saúde apenas quando precisassem de algum exame ou cirurgia mais caro ou quando tivessem o diagnóstico de alguma doença crônica ou grave.
Ou seja, se não houvesse períodos de carência, manter os planos de saúde equilibrados financeiramente seria virtualmente impossível.
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Fiz um plano de saúde! Quando eu posso usar?
Para não virar uma terra sem lei e cada empresa estabelecer o tempo de carência que bem entender, o assunto é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Início da cobertura
O início da cobertura é definido pela vigência do plano. E aqui vale um parênteses: vigência e carência são duas coisas diferentes.
A vigência diz respeito a quando ele passa a ter validade. Geralmente, essa data está definida em contrato.
O seu plano já pode estar vigente, mas cumprindo período de carência para determinados procedimentos.
Por exemplo, se eu contratar um plano de saúde hoje, ele pode ter início de vigência a partir das 24h do mesmo dia. Então, se eu precisar ir ao Pronto-socorro depois de amanhã, terei cobertura.
Mas se eu mencionar na contratação do plano de saúde que eu torci meu joelho na semana passada, muito provavelmente só poderei fazer aquela cirurgia no joelho daqui a 2 anos.
Período de carência do plano
A ANS estabelece como prazos máximos de carência para os planos de saúde:
- urgência e emergência: 24 horas
- consultas e exames simples: 30 dias
- cirurgia e internação: 180 dias
- exames complexos: 180 dias
- parto: 300 dias
- doenças preexistentes: 24 meses
Perceba que falamos que os prazos definidos pela ANS são o período máximo que uma operadora de saúde pode definir como carência para começar a cobrir determinado tipo de procedimento.
Mas, apesar das operadoras de saúde terem autonomia para definir um período de carência menor do que esses caso achem que faça sentido para o negócio, em regra os planos de saúde individuais, familiares, por adesão e empresariais com até 29 beneficiários colocarão esses períodos máximos de carência.
Já nos planos de saúde empresariais com mais de 30 funcionários a prática é beeeem diferente!
Nestes tipos de planos de saúde não é preciso cumprir períodos de carência, desde que o colaborador entre no plano em até 30 dias da assinatura de contrato com o plano ou até 30 dias da sua admissão à empresa.
Leia também: Descredenciamento no plano de saúde: regras e procedimentos.
Uso em caso de urgências e emergências
Para responder à dúvida “fiz um plano de saúde, quando posso usar?” Um ponto importante é entender os casos de urgência e emergência.
Como vimos, para casos de urgência e emergência a carência é de apenas 24h, mas o que exatamente se configura como urgência e emergência?
Esses são aqueles casos de risco à vida ou de lesões graves que, caso não sejam tratados de imediato, podem causar consequências sérias à saúde ou à vida do paciente.
Uma vítima de acidente de trânsito ou mesmo uma complicação durante a gestação são alguns exemplos.
Digamos que você precise de cirurgia de urgência no segundo mês após a contratação do plano de saúde.
Normalmente, procedimentos cirúrgicos seriam liberados a partir de 180 dias, mas, como é uma urgência, todo o procedimento e a internação devem ter cobertura pelo plano.
Prazos para consulta e exames de rotina
A ANS define uma série de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Esses procedimentos podem variar conforme o tipo de plano contratado.
Dentre os diferentes tipos de planos de saúde, podemos considerar os planos:
- ambulatorial – acesso a consultas, exames e terapias
- hospitalar (*) – acesso à internação hospitalar
- ambulatorial + hospitalar (*) – plano mais completo, que dá acesso a todos esses serviços
(*) o plano hospitalar pode ser contratado com ou sem obstetrícia, que é justamente a cobertura a parto!
Neste contexto, se você contratar um plano de saúde ambulatorial ou ambulatorial + hospitalar, a carência máxima exigida para a realização de consultas e exames simples será de 30 dias. Já no caso de exames complexos, o prazo máximo de carência é de 180 dias.
Esses procedimentos podem ser consultados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Essa lista é válida para os planos novos, isto é, aqueles contratados a partir de janeiro de 1999 e também para os que foram previamente contratados e adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Parto
O parto é o procedimento que tem uma das maiores carências. São 300 dias após o início da vigência para os planos de saúde começarem a cobrir o procedimento, seja ele um parto normal ou cesárea.
Por isso, é importante que mulheres e casais que pretendem engravidar se programem para não ficarem desamparados no momento do nascimento do bebê.
Já se a gestante precisar de um parto de urgência, ela pode recorrer ao plano de saúde antes de cumprir a carência.
Doenças e lesões preexistentes
Se o beneficiário tiver uma doença preexistente, isso deve ser informado no momento da contratação do plano de saúde.
Para grande parte das doenças, o plano pode exigir uma carência de até 2 anos para começar a cobrir os procedimentos relacionados a ela.
Mas, novamente, se for uma questão de urgência e emergência, ainda que seja relacionado à doença preexistente, a cobertura do plano é garantida.
Leia também: Dependentes no plano de saúde: saiba como adicionar!
Como verificar os prazos do meu plano de saúde?
A ANS estabelece apenas os prazos máximos de carência dos planos de saúde. Então, se você quiser verificar os prazos do seu plano, vai precisar falar diretamente com a sua operadora de saúde.
Normalmente, está tudo definido em contrato, mas algumas empresas possuem aplicativos e sites onde você pode fazer a consulta de forma mais prática.
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Conclusão
Agora que respondemos à pergunta “fiz um plano de saúde, quando posso usar?” Já deu para entender um pouquinho mais sobre os prazos de carência ao contratar um plano de saúde, não é mesmo?
Informar-se é essencial para evitar surpresas e garantir uma cobertura adequada no momento certo.
E para garantir carências justas tanto para os beneficiários quanto para as operadoras de saúde, para cada tipo de procedimento existem diferentes carências regulamentadas pela ANS.
No entanto, lembremos que em casos de urgência e emergência a cobertura é garantida após 24 horas.
Por isso, é importante estar atento aos detalhes do contrato do seu plano de saúde e verificar as condições específicas diretamente com a operadora.
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