A cirurgia de miopia, uma alternativa para corrigir a visão de objetos distantes, é uma solução que desperta o interesse de milhões de brasileiros que convivem com essa condição. Em 2021, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) estimou que 59 milhões de pessoas no país sofrem de miopia, o equivalente a mais de 25% da população.
O tema ganhou destaque durante as Olimpíadas de Paris 2024, quando a ginasta brasileira Rebeca Andrade, de 25 anos, viralizou nas redes sociais ao pegar seus óculos para tentar enxergar sua pontuação após uma apresentação.
Com o aumento dos casos de miopia, a busca por soluções como a cirurgia refrativa a laser cresce, mas muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre a cobertura desse procedimento pelos planos de saúde no Brasil.
Rebeca Andrade acompanha pontuação na final do solo em Paris — Foto: Hannah Mckay/Reuters
Quer saber se a cirurgia de miopia pode ser coberta pelo seu plano de saúde e quais são os critérios para isso? Descubra tudo sobre os direitos dos beneficiários, as regras da ANS e como garantir o acesso ao tratamento adequado!
Quais são os critérios para que o convênio cubra a cirurgia de miopia?
A cobertura de cirurgia de miopia pelos planos de saúde no Brasil é um tema que gera dúvidas entre os beneficiários. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos são obrigados a cobrir procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória, incluindo tratamentos para doenças que afetam a visão. No entanto, a inclusão de cirurgias refrativas, como as de miopia, depende de critérios específicos.
Atualmente, a ANS exige que os planos cubram a cirurgia refrativa a laser para miopia apenas em casos em que o grau seja superior a 5 graus, com ou sem astigmatismo associado, e quando o uso de óculos ou lentes de contato for inviável ou ineficaz.
Além disso, é necessário que o procedimento seja considerado essencial pelo médico responsável e autorizado pelo plano após a apresentação de laudos e exames.
Para pessoas com graus menores ou em situações que não atendem aos critérios da ANS, os custos da cirurgia geralmente são arcados pelo paciente.
Como solicitar a cobertura pelo convênio?
Para solicitar a cobertura de uma cirurgia de miopia pelo plano de saúde, o paciente deve seguir uma série de etapas.
O primeiro passo é agendar uma consulta com um oftalmologista, que realizará os exames necessários para avaliar a necessidade do procedimento. Caso a cirurgia seja indicada, o médico elaborará um relatório detalhado explicando a justificativa para a realização da cirurgia. Esse relatório é fundamental para formalizar o pedido de cobertura junto ao plano de saúde.
É importante que o paciente verifique atentamente seu contrato de plano de saúde para garantir que a cirurgia de miopia está coberta.
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Com o relatório médico em mãos, o paciente deve entrar em contato com a central de atendimento do seu plano de saúde para formalizar a solicitação. A solicitação pode ser feita por telefone, e-mail ou pelo portal online da operadora, dependendo do convênio.
Após o envio da documentação, o plano de saúde pode solicitar informações adicionais ou realizar uma análise para confirmar a necessidade da cirurgia. Se a solicitação for aprovada, o plano fornecerá um número de protocolo e orientações sobre os próximos passos.
O plano tem um prazo para responder à solicitação. Caso o procedimento seja autorizado, o paciente será informado sobre os centros médicos credenciados ou clínicas onde a cirurgia pode ser realizada.
O que fazer em caso de negativa do convênio?
Se a solicitação de cobertura para a cirurgia de miopia for negada pelo plano de saúde, existem várias ações que podem ser tomadas para contestar a decisão e garantir que os direitos do paciente sejam respeitados.
A primeira medida é solicitar um esclarecimento formal junto à operadora. O paciente deve entrar em contato com o plano de saúde e pedir uma explicação detalhada sobre o motivo da negativa. A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa por escrito, indicando os motivos da recusa com base no contrato e nas normas da ANS. Caso a negativa seja baseada em critérios médicos, é importante que o oftalmologista forneça uma segunda opinião, reforçando a necessidade do procedimento.
O próximo passo é revisar o contrato do plano de saúde. O paciente deve se certificar que a cirurgia de miopia está coberta pela operadora, garantindo que não haja exclusões específicas para esse tipo de cirurgia no contrato. Se não existir no contrato a exclusão da cirurgia de miopia e esta for necessária para corrigir a miopia do beneficiário, o plano de saúde é obrigado a cobrir o custo do procedimento.
Se a solicitação continuar sendo negada, é possível entrar com um recurso administrativo diretamente com a operadora de saúde. A maioria dos planos de saúde oferece um processo interno de revisão das solicitações negadas, e é importante respeitar o prazo para essa solicitação. Caso a recusa persista, o paciente pode recorrer à ANS. O órgão pode intervir, exigindo que a operadora reconsidere sua decisão.
Se as tentativas anteriores não forem eficazes, o paciente pode buscar auxílio no Procon de sua cidade, que pode atuar na mediação do conflito entre o paciente e o plano de saúde. Como última alternativa, é possível ingressar com uma ação judicial contra a operadora. Nesse caso, um juiz pode determinar que o plano arque com os custos da cirurgia, caso seja comprovado que a negativa foi indevida.
A cirurgia de miopia pode transformar a qualidade de vida, e, em muitas situações, o convênio médico pode contribuir para cobrir os custos. Para garantir o acesso ao procedimento, é essencial revisar as regras do seu plano de saúde e buscar orientação com um oftalmologista.
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Imagem: Shutterstock